入会申込みフォーム

下記フォームに必要事項を入力してください。
事務局で確認後、ご登録いただいたメールアドレスにご入会手続きについてを返信いたします。あわせて、振込用紙を郵送いたしますので、入会金1000円と年会費3000円を「ゆうちょ銀行」へ納入お願い致します。
※返信手続きにお時間をいただく場合がございます。あらかじめご了承くださいませ。

    ■お申込日

    年 月 日
    （年度は西暦でご入力ください）

    ■お名前

    ■ふりがな

    以下、ラグビー学会会員データベース登録に必要ですので必ずご記入ください

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    ■生年月日※非公開項目

    年 月 日生まれ
    （年度は西暦でご入力ください）

    歳

    ■携帯電話番号公開非公開

    （半角数字　00-0000-0000の形式）

    ■メールアドレス[公開非公開

    （英数半角文字）

    【自　宅】

    ■郵便番号 （半角数字　000-0000の形式）

    ■住 所公開非公開

    ■電話番号公開非公開
    （半角数字　00-0000-0000の形式）

    ■FAX番号[公開非公開
    （半角数字　00-0000-0000の形式）

    【勤務先】

    ■勤務先名

    ■郵便番号 （半角数字　000-0000の形式）

    ■住 所公開非公開

    ■電話番号公開非公開
    （半角数字　00-0000-0000の形式）

    ■FAX番号 公開非公開
    （半角数字　00-0000-0000の形式）

    【連絡先】　1.自宅2.勤務先

    【実践指導領域】（該当するものにチェックをお願いします）

    社会人クラブ大学高等専門学校高等学校中学校スクールその他

    【備考欄】

    【推薦者氏名】（※本学会の正会員に限る）

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